室性心律失常的评估和决策

0 引言

室性心律失常是临床常见的心律失常。室性早搏可见于健康人，过度精神紧张劳累、过量饮酒吸烟等均有可能诱发室早，而急性心肌梗死时新发的室早有可能诱发室速、室颤，危及生命，及早采取治疗手段，具有重要临床意义。结构性心脏病是导致室性心律失常最为常见的原因，有可能是多种类型的室性心律失常，但对于其他疾病患者而言，心脏异常的最早表现可能就是心律失常。任何可导致心室肌提前除极的因素都可成为室早的病因。室性心律失常的诊断主要是依据心电图，还需排除间歇性心室预激[1]。对于较难诊断的患者，可采用电生理检查。诊断方式包含了室早、室速的形态、部位、数量等，动态心电图对于判别室早室速的分布、总数、是否具有多种形态有着重要价值。目前，主要根据室性心律失常的发作类型、是否合并器质性心脏病、是否影响心脏功能、是否发生血流动力学障碍、是否影响生活质量、是否影响预后等进行分类、评估和临床决策。

1 常见三类室性心律失常的原因及治疗策略

1.1 室性心律失常病因。室性早搏见于健康人时，多与前述的生活饮食习惯有关；有预后意义的室早或室速，常见于器质性心脏病中，如心肌炎、心肌梗死、冠心病等；药物中毒也会引发此病症，如神经药物、洋地黄、抗心律失常等过量使用；手术、心导管检查等机械刺激也可诱发；先天性Q-T延长或缩短及Brugada 综合征；只有极为少数患者是出现于无器质性心脏病[2]。严重心梗、心衰及严重电解质紊乱常导致恶性心律失常、心室颤动，常见于临终前。对于冠心病患者而言，复杂性心律失常是猝死的危险诱因[3]。心功能越差者，就越容易发生该级别的室性心律失常。

1.2 良性室性心律失常。主要临床特点是无器质性心脏病、无血流动力学影响、无心功能影响的室性早搏或非持续性室速。患者多无心律失常直接性的相关症状，只存在一些轻微的症状，通常无需使用抗心律失常药物，但是仍然有些患者会出现心悸和心脏间歇性停跳感。医者应充分向病人解释该症状，以此消除患者的恐惧和紧张心理，消除患者顾虑。若确有症状，且明显影响生活工作的患者，可选用β 受体阻滞剂、普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等，患者服用药物时，不可选用对人体有害或产生不良反应的药物，如：索他洛尔、胺碘酮等，在治疗过程中，可联用中药。治疗后以症状消失为评定标准，患者在此期间不宜反复做动态心电图。

1.3 潜在恶性室性心律失常。主要指已有器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速。对该患者进行治疗时，需注意的是患者猝死，并改善患者生活质量水平、心肌缺血、心功能，降低心肌氧耗量和病死率。由于多数患者有器质性心脏病，首先对应治疗的是基础心脏病，有效改善患者心功能，去除其他诱发恶性室性心律失常的不良因素；对于高危患者，医疗人员需及时治疗；对运动试验检查诱发血流动力学障碍性室速、室颤者，首选是埋藏式体内除颤器。除急性心肌梗死使用利多卡因外，患者不必使用I 型类的抗心律失常药物，医者应对其实施基础性心脏病治疗；对于急性心力衰竭，需尽快控制病人心力衰竭，找出可能存在的低钾低镁、洋地黄中毒、其他药物的不良反应等诱因；慢性心力衰竭的患者，可选用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β 受体阻滞剂；以上治疗都无效的严重心力衰竭患者可使用胺碘酮[4]。

1.4 恶性室性心律失常。通常指有器质性心脏病者，出现持续性室性心动过速或心室颤动，其具有原发性、突发性、继发性特点，伴有血流动力学障碍，通常是濒危的信号，患者易出现休克、猝死、晕厥等症状[5]。对该病患治疗时，需防止患者猝死；对于血流动力学不稳定的持续性室速和室颤患者，医疗人员应及时对患者进行电击复律，如反复发作应静脉使用胺碘酮。目前，首选电复律治疗，持续性室速反复发作者在电复律基础上药物治疗，若存在低钾低镁血症，静脉补钾补镁，使血钾达到4.5 mmol/L 以上，抗心律失常药物可选用：β 受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因、钙通道阻滞剂等，根据室速发病特点有选择应用。如发生电风暴，可静脉应用胺碘酮及β 受体阻滞剂，必要时采取中枢镇静治疗；左室特发性室速可静脉应用维拉帕米，慢频率或短-长-短周期依赖的室速，可考虑安装心脏临时起搏电极治疗，血流动力学稳定后，根据发病情况可考虑安装ICD 或射频消融治疗[6]。由于ICD 对基础心脏病无治疗作用，也不能有效预防室速和室颤的发生，可作为在ICD 的治疗基础上辅助治疗。总之，对于室性心律失常患者，医师需根据患者的基础心脏病、血流动力学等检测，再进一步制定科学、有效、安全的治疗方案。

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