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成本效果阈值在医保准入决策中的应用
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摘要:医疗保险准入是药品市场准入中的关键一环,与患者的用药可支付性、医疗保险基金的可持续性密切相关。部分域外发达国家已建立健全卫生技术评估体系,根据评估结果确定药品是否
医疗保险准入是药品市场准入中的关键一环,与患者的用药可支付性、医疗保险基金的可持续性密切相关。部分域外发达国家已建立健全卫生技术评估体系,根据评估结果确定药品是否应该纳入医疗保险报销范围。多数国家在将经济学审评结论转化为医疗保险准入决策依据时,引入成本-效果阈值作为决定性的外部参考标准,以进一步量化评判医疗保险准入中的经济学因素,提升决策效率与科学性。
在我国药品市场准入机制改革的宏观背景下,完善药品医疗保险准入机制具有重要意义。本研究以医疗保险准入中经济学审评为切入点,以成本-效果阈值为抓手,在明确相关概念的基础上对域外成本-效果阈值的设置与调整模式进行分析,最终基于域外典型国家医疗保险准入应用现状,为我国医疗保险准入中成本-效果阈值的应用设计可行性方案。
1 成本-效果阈值概述
将经济学审评结论转化为医疗保险准入决策依据时,许多国家的医疗保险决策部门引入一个外部评价标准加以判断。该标准被称为成本-效果阈值(cost-effectiveness threshold),通常简称为“阈值”。可用于判定某一方案增加一单位效果所支付的成本是否值得。
阈值的判定对象为ICER,其是卫生技术评估中应用最广泛的两类方法——成本-效果分析与成本-效用分析的核心分析结果。若ICER 小于该阈值,则认为该方案是可以被接受的,反之则视为是不值得的,其本质上是ICER 的一个临界值。
1.1 成本-效果阈值的特征
1.1.1 刚性或柔性成本-效果阈值的的刚性与柔性体现在其表现形式上,具体存在单一值与阈值范围 两类,其“被拒绝”的概率曲线如图1 所示。阈值范围中设置了阈值下限与上限,在该范围内“被拒绝”的概率为0~1,随着ICER 值的增大,其可能性也增大。
图1 成本-效果阈值的单一值与阈值范围
阈值范围兼顾了经济学与公平性,同时具有一定灵活性,但此时确定阈值上下限变得相对复杂,还可能降低决策的一致性和透明性。阈值单一值较好保证了决策的一致性和透明性,但可能忽略决策的公平性和目标的多重性。
1.1.2 明确性或隐性明确阈值表示,存在官方机构出台相关规定以明确使用某具体的ICER 值或范围作为成本-效果阈值,为相关决策提供参考。隐性阈值表示,官方未正式公布成本-效果阈值,但可通过决策数据与实践经验推算或印证确实存在的阈值或阈值范围。
目前,仅英国、泰国与波兰明确设立了官方成本-效果阈值,部分国家尚未公布官方阈值,但通过对已有的决策进行回顾性分析或基于非官方机构提出的阈值观点,可以发现成本-效果阈值在实际运用中是确实存在的。典型国家成本-效果阈值类型及范围见表1。
表1 典型国家成本-效果阈值类型及范围[1-2]国家 阈值范围或上限 明确 英国 £20 000/QALY~£30 000/QALY 泰国 160 000 泰铢/QALY 波兰 80 000~110 000 PLN/QALY 隐性 韩国 $23 124/QALY 荷兰 €10 000~80 000/QALY 爱尔兰 €45 000/QALY 瑞典 €80 000~135 000/QALY 比利时 准入上限一般不超过为$92 314/QALY 澳大利亚 平均阈值约为69 900 澳元/QALY 加拿大 50 000 加元/QALY 美国 $50 000~$150 000/QALY
从决策科学性、制度完善程度和社会影响力等层面对明确性与隐性阈值的优势及劣势展开多维度分析,可见两种类型阈值的特点各异,未呈现出绝对优劣的倾向。见表2。因此,不同国家在考虑设置成本-效果阈值时,应立足于自身国情与医疗政策背景,选择适合的阈值类型与数值,建立科学的决策方法。
表2 明确性与隐性阈值的优劣势分析阈值类型 优势 劣势 明确性 提供明确定量的决策标准和资源配置的规范性指南;体现较高的政务公开透明度;具有较强公众顺应性 对医疗制度发达程度、理论研究与实践经验要求较高;政策制定者及评估机构承担较大舆论压力 隐性 给予决策者更大自由裁量权;一定程度上减少企业递交虚假资料与相应的寻租行为 临界点模糊或范围重叠,指导决策效率低;不具公开科学的决策标准,公信力较低
1.1.3 固定性或可变性不同的医疗预算背景和阈值确定方法可影响成本-效果阈值的最终形式,其固定程度也随不同情况而改变。若一定时期内的预算相对固定,为保证该时期内的支出不超过给定的预算总额,成本-效果阈值应该是不断变动的。具体来说,随着准入药品数量的增多,剩余基金容量将不断减小,为保证总体基金的可支撑性,成本-效果阈值将不断降低以“阻拦”高值药品的准入。如果预算在给定时间内具有一定的灵活扩张性,成本-效果阈值就可以是固定的。此外,部分国家引入社会视角对其成本-效果阈值按特定模式进行灵活调整,从而进一步增加了药品获得准入的可能性,提高了患者的可支付性。
文章来源:《决策与信息》 网址: http://www.jcyxxzz.cn/qikandaodu/2021/0401/868.html